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行政賠償申請書
賠償請求人:姓名(單位名稱)
地址
法定代表人:姓名 性別 職務
工作單位 住所
賠償義務機關名稱:
委託人姓名: 工作單位:
申請賠償的事實經過:
賠償請求的具體內容:
申請賠償的理由和根據:
附件:
賠償請求人簽名蓋章
年 月 日
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