勞動能力鑑定申請

勞動能力鑑定申請

申請人：××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路 號，系××工程有限公司職工。

委託代理人：××，××律師事務所律師。聯絡電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

年 月 日 時左右，申請人受單位指派外出 途中，在××現場被 公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為： 綜合症等。在××人民醫院住院治療 天，於 年 月 日出院並轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至 年 月 日好轉出院，出院診斷為： 等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支援。

此致

××勞動能力鑑定委員會

申請人：××

年 月 日