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成都市申請勞動能力鑑定需要提供哪些材料 | 附勞動能力鑑定申請表

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成都市申請勞動能力鑑定需要提供哪些材料?附勞動能力鑑定申請表

成都市申請勞動能力鑑定需要提供哪些材料?附勞動能力鑑定申請表

工傷類勞動能力鑑定所需材料:

1、成都市人力資源和社會保障局工傷認定結論書原件;

2、工傷醫療機構出具的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定影印或者複製的入院病情記錄、手術記錄、出院病情證明、以及各項特殊檢查(含X線片、CT/MRI檢查報告,相關檢驗、化驗結果);未住院者,提供門診病情證明和相關檢查資料。

3、被鑑定人身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和影印件;

4、被鑑定人1寸照片1張;

5、申請複查鑑定的,需提交勞動能力鑑定初次(或者複查)鑑定的原件和影印件;

6、申請護理信賴程度鑑定的,需提交被評定為1至4級的勞動能力鑑定結論書;

7、申請配置、更換輔助器具確認的,需提供假肢安裝證明;

8、勞動能力鑑定委員會要求補充的其他材料。

勞 動能 力 鑑 定 申 請 表

工傷職工資訊欄

工傷職工姓名:

一寸近期

免冠彩色

照片

工傷認定決定書編號:

證件型別: 居民身份證□ 其它□

身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

聯絡人電話(必填一項): (手機) (固話)

聯絡地址:

郵編□□□□□□

用人單位資訊欄

用人單位名稱:

用人單位聯絡人: 聯絡電話:

聯絡地址:

郵編□□□□□□

申報事項確認欄

申請鑑定型別選擇(請在□內打√單項選擇)

□1.初次鑑定; □2.再次鑑定; □3.複查鑑定

□4.配置輔助器具確認,申請配置專案 ;

□5.其它

申請主體(請在□內打√單項選擇)

□1.用人單位; □2.工傷職工或者其近親屬; □3.社會保險經辦機構。

申請人簽名或者蓋章:

年 月 日

申請單位蓋章:

年 月 日