申請行政複議的申請書
申請人:_________________姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人:_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。事實及理由:_________________此致(受理複議申請的行政機關)申請人:_________________(簽名或蓋章)年月日附:_________________1.申請書副本_________________份;2.證據_________________份。
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日