申請人：_________________，地址：________________，電話：_____________。
法定代表人：_________________，職務：_____________。
委託代理人：_________________，地址：________________，電話：_____________。
被申請人：_________________，地址：________________，電話：_____________。
法定代表人：_________________，職務：_____________。
案由：
因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。
申請複議的要求和理由：
_____________
_____________
此致
申請人：_____________(蓋章)
法定代表人：_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附：本申請書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明檔案______件。
