行政複議申請書的請求事項
申請人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性別：_________________，住址：_________________，聯絡方式：_________________。(申請人為法人或者其他組織的，須寫明法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者負責人及其職務和聯絡方式等)
委託代理人：_________________，性別：_________________，工作單位：_________________，職業：_________________，聯絡方式：_________________。
被申請人：_________________，地址：_________________，法定代表人：_________________，職務：_________________。
行政複議請求：_________________。
事實和理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
