工傷認定申請書範文是怎樣的？

工傷認定申請書範文是怎樣的?

工傷認定申請書範文

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯絡電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯絡電話：××××××

請求事項：

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

二、個人申請工傷認定要帶上什麼材料?

工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。

單位和個人申請工傷鑑定須提供：

1、工傷認定申請表;

2、受傷害職工的身份證影印件;

3、勞動合同文字影印件或其他建立勞動關係的有效證明;

4、醫療機構出具的受傷後診斷證明書或者職業病診斷證明書(或職業病診斷鑑定書)及初次治療病歷影印件。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料後，勞動保障行政部門應當受理。

三、工傷認定決定書包括哪些內容?

1、用人單位全稱;

2、職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼;

3、受傷害部位、事故時間和診斷時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;

4、認定工傷或者視同工傷的依據;

5、不服認定決定申請行政複議或者提起行政訴訟的部門和時限;

6、作出認定工傷或者視同工傷決定的時間。

綜上所述，工人在工作過程中遭遇事故受傷，應當可以評為工傷，需要經過社保局的認定。單位和工人個人都可以去辦工傷認定，寫工傷認定申請書，要寫清申請人及被申請人資訊、工傷認定的請求事項、工傷事故發生過程等。社保局拿到材料後，會在十五日內決定是否受理。