行政迴避申請書
申請人______（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址等，如法人寫明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務）
被申請人______（同上）
據瞭解，被申請人______與本案______是______，聯絡密切。為避免本案的不公正處理，現根據《中華人民共和國行政訴訟法》第四十七條的規定，要求______迴避。
此致______人民法院
申請人：_____________
法定代表人：_________
________年____月____日
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