工商註冊行政複議申請書
地點：_____________;時間：________________;記錄人：_________________
申請人：_________________姓名_________________年齡_________________性別_________________住址________________(法人或者其他組織名稱________________住址_________________法定代表人或者負責人姓名_____________)電話：_____________郵編：_____________。
代理人：_________________姓名_________________;電話_________________;住址：_________________;郵編：_________________。
被申請人：___________________。
行政複議請求：_________________。
事實與理由：______________。
申請人：________________
代理人：________________
________________年_______________月_______________日
