申請人：_________________
被申請人：_________________
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。
事實及理由：_________________
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
________年________月________日
附：1.申請書副本_________份;
2.證據_______份。
