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請問工傷認定申請書模板具體樣式?

工傷認定 閱讀(3.02W)

請問工傷認定申請書模板具體樣式?

平時生活中,我們一直在享受著單位給員工的工傷險,也不大會去注意。對於員工來說,做好工作可能很簡單。但是一旦出了工傷,這個工傷險就尤其的重要。那麼這個工傷險要怎麼用,如何辦理,我們可以參考下下面的工傷認定申請書模板。

單位工傷認定申請書

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯絡電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務

聯絡電話:××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,於××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

單位工傷認定申請所需材料:

1、《職工工傷事故備案表》48小時內快報;

2、用人單位事故調查報告書;

3、《職工工傷認定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);

4、職工個人的工傷認定申請書(用A4紙列印、本人簽字按手印);

5、受傷害職工的身份證影印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書寫並按手印),需提供身份證影印件、家庭詳細地址、電話號碼;

7、醫療機構出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷,屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及影印件】;

8、勞動合同文字影印件或者與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(影印件);

10、用人單位未參加工傷保險的,提交用人單位的營業執照副本及影印件;

11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄

大家如果正在遭遇這些情況,可以參考本文,儘快處理自己的情況,維護自己的相關權益,並儘快的恢復健康,然後回到崗位繼續為單位做出自己的一份努力。