傷殘鑑定申請書模板

傷殘鑑定申請書模板

{子問題開始}申請書

{子問題開始}申請人{子問題開始}：XX，女，漢族，1974年04月03日出生，陝西省XX人，現住XXXXX，身份證號：XXXXXX，聯絡電話：XXXX。

{子問題開始}申請事項{子問題開始}：

請求人民法院委託相關司法鑑定機構對申請人XXX的傷殘等級以及出院後三期（誤工期、營養期、護理期）、後續治療費進行鑑定。

{子問題開始}事實與理由：

此 致

XXXX法院

申請人：

時 間：