醫療糾紛協商合同
甲方： 醫院
地址： 聯絡電話： 郵政編碼：
乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：
住址： 聯絡電話： 郵政編碼：
與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)
甲、乙雙方就患者 (身份證號碼： ) 於 年 月 日至 年 月 日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過) 。
2、(患者的現狀) 。
3、(是否需要繼續治療以及如何治療) 。
4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。
5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。
7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金 元。
9、本協議一式 份，甲乙雙方各執一份，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。
10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字) (患者家屬)
簽訂日期： 年 月 日
從上文為大家介紹的醫療糾紛協商合同範本中，我們不難發現，在進行撰寫的時候，我們要將醫患雙方的基本資訊以及醫療糾紛協商解決的方案進行詳細的介紹。另外，如果是和患者的親屬進行簽訂的協議，我們還要將患者與親屬之間的關係在合同中進行證明。
