首先標題，醫院和當事人的基本資訊，協議制定的法律依據。協議內容清楚有條理，主要有協議參考資料，賠償專案及計算方法，賠償方式及支付手段，違約責任，糾紛解決方式。最後雙方簽字蓋章，註明日期。
甲方：×××醫院
乙方：×××
鑑於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條協議相關資料如下：
某市201×年度職工平均工資：×××元。
某市201×年度城鎮居民平均生活費：×××元。
某市城鎮居民最低生活保障金：×××元。
第二條賠償專案及計算方法(略)
第三條甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：×××醫院
乙方：
代表：
日期：日期：
《醫療事故處理條例》第四十七條
