我們都知道，在某些醫療事件發生後，在確定為醫療事故之前，是要進行一定程式的稽核的，那當醫療事故有爭議的時候，我們是可以自行遞交醫療事故爭議處理申請書，請求相關部門受理的，那申請書該怎麼寫也成為大家關心的問題之一，今天小編就以下面的例子給大家展現一下申請書的寫法。
一、申請人(患者)
周某，女，2002年9月23日生，漢族，清遠市清城區人。
二、法定代理人
××，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠市××，身份證號：××，系患者的母親。
三、被申請人
××人民醫院，地址：××，聯絡電話：××
四、法定代表人(負責人)
××，職務：院長。
五、申請事項
申請醫療事故爭議處理，同時提出醫療事故鑑定申請。
六、事實和理由
2009年6月29日，患者××因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查後認為患者的症狀是左腎發育不良造成，要求切除患者的左腎。2009年6月30日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進行術前檢查，被申請人未等到檢查結果都出來的前提下，於2009年7月1日匆忙對患者實施了左腎切除手術，術後第二天檢驗腎功能為異常，一星期後再驗腎功能仍不正常。被申請人卻認為患者恢復良好，可以出院，於2009年7月12日為患者辦理了出院手續。然而，一個月後即2009年8月18日複診，患者腎功能仍不正常，2009年8月19日患者被送到廣州市兒童醫院檢查，結果為右腎瀰漫性病變。目前，患者右腎已發展成為慢性腎功能不全，並開始硬化。
七、被申請人在醫治患者過程中，存在以下錯誤
(一）被申請人是在術前檢查結果未出的前提下為患者實施手術的，嚴重違反了醫療程式
被申請人對患者的術前血清生化電泳檢查是2009年7月1日9時43分才得出檢驗結論(見證據材料頁)，但被申請人2009年7月1日8時就開始為患者實施手術(見證據材料頁)，換言之，被申請人在術前檢查未出結果就開始為患者動手術。切除腎手術是關係到患者一生的重大手術，被申請人必須在所有術前檢查結果出來後，確診確實有必要切除“壞腎”，並確保萬無一失的前提下才能做手術，即使術前檢查的結果對手術不產生任何影響，被申請人違反醫療程式的行為也應受到懲處。
任何普通公民都知道，術前檢查的結果是為決策是否做手術和如何實施手術的提供依據的，如果術前檢查的結果未出就實施手術，那麼術前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫療程式，而且也是對申請人的極不負責任的。
(二)患者術前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎
2009年6月30日19時02分患者的尿液分析 尿沉渣檢驗得出結論(見證據材料頁)，其中第4項尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗報告第6項“尿比重sg≤1.005，低於1.015～1.025參考值的範圍，表示腎濃縮功能減退。以上結果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫療機構的被申請人卻沒有謹慎地再次進行檢測以確定患者包括右腎在內的腎功能是否正常，而是匆忙於第二天將患者的左腎切除。
(三)患者術後檢查顯示右腎發生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認為患者恢復良好，讓其出院，延誤了對患者的治療時機
2009年7月8日10時9分對患者的尿液檢查後得出報告：其中尿液檢驗報告中的尿蛋白為2 ，潛血為微量陽性(見證據材料頁)，檢查結論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正常可能是用藥期間不穩定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復良好，予辦理出院”(見證據材料頁)。過一個月，患者複查時，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫院救治，將其對術後不良後果應承擔的責任推卸掉。
(四)患者右腎病變是被申請人錯誤切除左腎後造成的
患者的左腎僅發育不良，並沒有嚴重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。
患者自2002年8月17日出生之日起，就由於左腎發育不良，左輸尿管擴張導致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，並健康存活到2009年6月，然而左腎被被申請人錯誤切除後，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學，並且由於吃藥和激素過多，已經面部浮腫，身體肥胖，與術前判若兩人(見證據材料頁)，更為嚴重的是，右腎開始硬化，醫生認為患者能夠存活的時間不長。
綜上，被申請人為患者手術過程中，未謹慎處理和嚴重違反診療程式，對術後出現的病變未履行告知義務，對手術造成的後果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫德的，其對患者造成的嚴重後果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創傷和經濟損失應給予賠償。根據《醫療事故處理條例》第二十條的規定，申請人懇請衛生行政部門對本次醫療事故以及後果予以妥善處理鑑定為盼。
此致
××市衛生局
申請人：周某
二○一○年六月三十日
以上就是醫療事故爭議處理申請書的模板，有需要提交申請的可以按照以上的形式書寫申請書，但要注意一定要說清楚事實與理由，並且要明確地指出爭議所在，同時要準備好相關的證明材料，因為證明材料才是最有利的證據，也更有利於相關部門做出正確的決策。
