1、寫明申請人與被申請人基本資訊：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯絡方式，單位或住址；
2、申請事項：寫明行政調解人員已將調解的相關規定告知，現自願申請醫療糾紛行政調解。
3、申請理由：簡要陳述醫療糾紛基本情況。
最後申請人簽字，註明申請日期。
《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。
第一千二百一十九條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其明確同意。
醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
