醫療事故處理申請書模板
申請人姓名:________________
身份證號:________________
與患者關係:________________性別:________________住址:________________年齡:________________單位:________________聯絡電話:________________
申請時間:________________
醫療機構名稱:________________醫療機構地址:________________
有關事實:
請求理由:
具體請求:
此致
_______________衛生局
申請人:_________________
__________年_____月______日