原告:_________________________________________________________
被告:_________________________________________________________
案由:_________________________________________________________
訴訟請求:_____________________________________________________
事實與理由:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
證據和證據來源,證人姓名和住址:_______________________________
此致
_____________人民法院
起訴人:
年 月 日
附:本訴狀副本_______份。