申請人:_____________________________
申請人因不服被申請人_________年_________月________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。
事實及理由:
此致
____________________________________(受理複議申請的行政機關)
申請人:_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附:
1.申請書副本_________________份;
2.證據_________________份。