先心病申請書範文
申請救治登記表
（型別）
病況及家庭情況
申請人（簽名）：
地
紅
十
字
會
意
見
（蓋章）
年月日
紅
十
字
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初
審
意
見
（蓋章）
年月日
定
點
醫
院
評
估
意
見
（蓋章）
年月日
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十
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救
助
意
見
（蓋章）
年月日
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