醫療責任保險條款

醫療責任保險條款

醫療責任保險條款 總則 一、本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定，均應採用書面形式。

二、凡依照中華人民共和國法律（以下簡稱“依法”）設立、有固定場所並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，可作為本保險合同的被保險人。

保險責任 三、被保險人在本保險合同所註明的保險期間、追溯期以及承保的醫療區域範圍內，從事與其資格相符的醫療活動中，因執業過失造成患者人身損害，且由患者或其委託代理人在保險期間內首次向被保險人提出賠償要求，並經被保險人在保險期間向保險人提出賠償申請，保險人將依據《醫療事故處理條例》，對於確認構成醫療事故的，負責對下列各項進行賠償：

1.患者由於遭受醫療事故而增加的醫療費用支出；

2.患者由於遭受醫療事故而發生的誤工費、交通費、住宿費、陪護費、住院伙食補助費、殘疾用具費、喪葬費；

3.由於醫療事故而給予患者的殘疾生活補助費、被撫養人生活費。

四、保險事故發生後，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應由被保險人支付的仲裁或訴訟費用以及事先經保險人書面同意支付的其他必要的、合理的費用（以下簡稱“法律費用”），保險人按照本保險合同明細表約定負責賠償。

責任免除 五、下列原因造成的損失、費用和責任，本保險人不負責賠償：

1.被保險人或其醫務人員的故意行為和非執業行為或重大過失；

2.戰爭、敵對行為、軍事行動、武裝衝突、恐怖活動、罷工、騷亂、暴動、盜竊、搶劫；

3.核反應、核子輻射和放射性汙染，但使用放射器材治療發生的賠償責任，不在此限；

4.地震、雷擊、暴雨、洪水等自然災害及火災、爆炸等意外事故；

5.直接或間接因計算機2000年問題造成的損失。

六、下列情形造成的損失、費用和責任，本保險人不負責賠償：

1.未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行的診療護理工作；

2.不以治療為目的的診療護理活動造成患者的人身損害；

3.被保險人或其醫務人員從事未經國家有關部門許可的診療護理工作；

4.被保險人或其醫務人員被吊銷執業許可或被取消執業資格以及受停業、停職處分後仍繼續進行診療護理工作；

5.被保險人的醫務人員在酒後或藥劑麻醉狀態下進行診療護理工作；

6.被保險人或其醫務人員使用偽劣藥品、醫療器械或被感染的血液製品；

7.被保險人或其醫務人員使用未經國家有關部門批准使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械，但經國家有關部門批准進行臨床實驗所使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械不在此限；

8.被保險人或其醫務人員在正當的診斷、治療範圍外使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

9.被保險人從事的美容整形業務（治療性與功能恢復性的整形除外）；

10.在醫療糾紛處理過程中因被保險人不作為而導致的損失；

11.《醫療事故處理條例》中列舉的無醫療行為過失造成的不良後果或醫療意外。

七、下列損失、費用和責任，本保險人不負責賠償：

1.被保險人的醫務人員或其代表的人身傷亡；

2.罰款或懲罰性賠款；

3.保險單或有關條款中規定的應由被保險人自行負擔的免賠額；

4.被保險人及其醫務人員對患者在診療護理期間的人身損害無過失，但由於發生醫療意外造成患者人身損害而承擔的民事賠償責任；

5.被保險人與患者或其近親屬簽訂的協議所特別約定的責任，但不包括沒有該協議被保險人仍應承擔的民事賠償責任；

6.自被保險人的醫務人員終止在被保險人的營業處所內工作之日起，所發生的任何損失、費用和責任；

7.患者的故意行為、患者及其家屬不配合診治為主要原因造成的傷害；

8.由於患者病情或患者體質特殊而發生難以意料和防範的不良後果；

9.患者發生難以避免的併發症。

10.本保險合同約定的免賠金額：

（1）本保險合同中載明的免賠額；

（2）按本保險合同載明的免賠率計算的免賠額。

以上兩者以高者為準。

八、其他不屬於本保險責任範圍的損失、費用和責任，本保險人不負責賠償。

保險期間

九、本保險的保險期間為一年，自保險合同明細表上註明的起保日的零時起至期滿日的二十四時止。

十、本保險的追溯期由投保人與保險人雙方約定並在本保險合同明細表上列明，最長不超過兩年。保險合同明細表上未列明追溯期的，追溯期為零。

責任期限（賠償限額）與免賠額（率） 十一、責任限額包括醫療責任每人責任限額（賠償限額）、每家醫療機構累計責任限額（賠償限額），由投保人與保險人協商確定，並在保險合同中載明。

十二、每次事故免賠額（率）由投保人與保險人在簽訂本保險合同時協商確定，並在保險合同中載明。

保險費 十三、除另有約定外，投保人應在合同訂立時一次性繳清保險費。經保險人同意分期交費的，投保人應按照本保險單明細表和批單中的規定按期繳付保險費。依法成立的保險合同，以合同規定的期限按期繳納保費為本保險合同生效條件。

保險人義務 十四、訂立本保險合同時，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明本保險合同的內容。對本保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

十五、 本保險合同成立後，保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

十六、保險人按照第二十八條的約定，認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

十七、保險人收到被保險人的賠償保險金的請求後，應當及時作出是否屬於保險責任的核定；情形複雜的，應當在三十日內作出核定，但本保險合同另有約定的除外。

保險人應當將核定結果通知被保險人；對屬於保險責任的，在與被保險人達成賠償保險金的協議後十日內，履行賠償保險金義務。本保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償保險金的義務。保險人依照前款的規定作出核定後，對不屬於保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕賠償保險金通知書，並說明理由。

十八、保險人自收到賠償保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償的數額後，應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務 十九、訂立保險合同，投保人應如實提供投保醫務人員名單，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

{子問題開始}投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償保險金的責任。

{子問題開始}投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償保險金的責任，並不退還保險費。

{子問題開始}投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償保險金的責任。

二十、除另有約定外，投保人應當在保險合同成立時交付保險費。對於保險費交付之前發生的保險事故，本保險人不負責賠償。

二十一、在保險期間內，被保險人的風險狀況及保險單中列明的事項發生變化時，被保險人應當及時書面通知本保險人，經與本保險人協商一致後，變更保險合同有關內容。被保險人未履行前款約定的通知義務的，因保險標的的危險程度顯著增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。

二十二、被保險人及其醫務人員在診療護理活動中，應該遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德，採取合理的預防措施，儘量避免保險事故的發生。

{子問題開始}二十三、知道保險事故發生後：

1.被保險人及其醫務人員應當盡力採取必要、合理的措施，防止或減少損失，否則，對因此擴大的損失，保險人不承擔賠償責任；

2.投保人、被保險人應當及時通知保險人，並書面說明事故發生的原因、經過和損失情況；{子問題開始}故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外；

3.被保險人及其醫務人員應當保護事故現場，允許並且協助保險人進行事故調查{子問題開始}。對於拒絕或者妨礙保險人進行事故調查導致無法確定事故原因或核實損失情況的，保險人對無法核實的部分不承擔賠償責任。{子問題開始}”

二十四、發生保險事故後，被保險人應按照《醫療事故處理條例》的規定向衛生行政部門報告，按照規定的程式申請或進行調查、分析、鑑定。被保險人應妥善保管病歷等有關的原始資料，防止塗改、偽造、隱匿、銷燬、遺失，並對引起不良後果的藥品、醫療器械等現場實物按照有關規定進行封存並妥善保管，以備查驗。

二十六、被保險人收到第三者的損害賠償請求時，應立即通知保險人。未經保險人書面同意，被保險人對受害人及其代理人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束。對於被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬於本保險責任範圍或超出應賠償限額的，保險人不承擔賠償責任。在處理索賠過程中，保險人有權自行處理由其承擔最終賠償責任的任何索賠案件，被保險人有義務向保險人提供其所能提供的資料和協助。

二十七、被保險人獲悉可能發生訴訟、仲裁時，應立即以書面形式通知保險人；接到法院傳票或其他法律文書後，應將其副本及時送交保險人。保險人有權以被保險人的名義處理有關訴訟或仲裁事宜，被保險人應提供有關檔案，並給予必要的協助。

二十八、被保險人向保險人申請賠償時，應提交下列單證材料：

1.保險單正本；

2.有關醫務人員的資格和執業證明、醫療機構與醫務人員的勞動關係證明；

3.患者完整的病例資料：患者傷殘的，應當提供國家批准或認可的醫療事件鑑定機構或部門出具的傷殘程度證明；患者死亡的，應當提供死亡證明書；

4.患者的書面索賠申請；

5.事故情況說明、賠償專案清單；

6.經國家批准或認可的醫療事故技術鑑定機構進行鑑定的，應提供醫療事故技術鑑定書；經法院、仲裁機構或衛生行政部門依法判決、裁決、裁定或調解的，應當提供判決、裁定檔案或調解書；

7.投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

{子問題開始}被保險人未履行前款約定的索賠材料提供義務，導致保險人無法核實損失情況的，保險人對無法核實部分不承擔賠償責任。

賠償處理 二十九、賠償依據

三十、賠償責任確定方式

保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：

1.被保險人和向其提出損害賠償請求的第三者協商並經保險人確認；

2.仲裁機構裁決；

3.人民法院判決；

4.保險人認可的其他方式。

三十一、第三者賠償

{子問題開始}被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。

三十二、事故損失賠償金額計算

發生保險責任範圍內的損失，保險人按以下方式計算賠償：

1.對於每次事故造成的損失，保險人在每次事故責任（賠償）限額內計算賠償；

2.免賠計算：

（1）在依據本條第1、項計算的基礎上，保險人在扣除每次事故免賠額後進行賠償；

（2）在依據本條第1、項計算的基礎上，保險人在扣除按本保險合同載明的每次事故免賠率計算的每次事故免賠額後進行賠償；

按以上兩種計算方式計算的免賠額以高者為準。

3.在保險期間內，保險人對多次事故損失的累計賠償金額不超過累計責任（賠償）限額。

三十三、法律費用賠償金額計算

除合同另有約定外，對每次事故法律費用，保險人在第三十二條計算的賠償金額以外按本保險合同的約定另行計算。

三十四、其他保險

發生保險事故時，如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項下也能夠獲得賠償，則本保險人按照本保險合同的責任限額（賠償限額）與其他保險合同及本保險合同的責任限額（賠償限額）總和的比例承擔賠償責任。

{子問題開始}其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付。若被保險人未如實告知導致保險人多支付賠償金的，保險人有權向被保險人追回多支付的部分。

三十五、代位求償

發生保險責任範圍內的損失，應由有關責任方負責賠償的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額範圍內代位行使被保險人對有關責任方請求賠償的權利，被保險人應當向保險人提供必要的檔案和所知道的有關情況。

被保險人已經從有關責任方取得賠償的，保險人賠償保險金時，可以相應扣減被保險人已從有關責任方取得的賠償金額。

{子問題開始}保險事故發生後，在保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對有關責任方請求賠償權利的，保險人不承擔賠償責任；保險人向被保險人賠償保險金後，被保險人未經保險人同意放棄對有關責任方請求賠償權利的，該行為無效；由於被保險人故意或者因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的，保險人可以扣減或者要求返還相應的保險金。

三十六、訴訟時效

被保險人向保險人請求賠償保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理和法律適用 三十七、因履行本保險合同發生的爭議，由當事人協商解決。協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構且爭議發生後未達成仲裁協議的，依法向中華人民共和國人民法院起訴。

三十八、本保險合同的爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）。

其他事項 三十九、保險責任開始後，投保人要求解除合同的，保險人應當將已收取的保險費，按照保險責任開始之日起至合同解除之日止期間與保險期間的日比例計收保險費，並退還剩餘部分保險費。

四十、發生保險責任範圍內事故的，自保險人賠償之日起三十日內，投保人可以解除合同；除合同另有約定外，保險人也可以解除合同，但應當提前十五日通知投保人。

合同解除的，保險人應當將保險標的未受損失部分的保險費，按照保險責任開始之日起至合同解除之日止期間與保險期間的日比例計收保險費，並退還剩餘部分保險費。

四十一、釋義

追溯期：是保險人和被保險人事先約定並載明在保險單明細表中的一段與保險期間相連續的時期，保險人對被保險人由於在該段時期內發生保險事故造成患者的人身損害，而依法應承擔的賠償責任也負保險責任，但患者或其近親屬的索賠必須在保險期間內首次向被保險人提出。如果這種人身損害是在追溯期之前發生的，保險人不負責賠償。

醫務人員：指經過國家有關部門考核、批准或承認，取得相應資格的各級各類衛生技術人員，也包括從事醫療管理和後勤服務的人員。

醫療事故：指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙及嚴重毀容等事件（指國務院釋出的《醫療事故處理條例》所規定的各級各類醫療事故）。

簽署時間： 年 月 日