申請書(申請司法確認調解協議用)

申請書(申請司法確認調解協議用)

申請書(申請司法確認調解協議用)

· 釋出時間：2016-09-28 

申請書 

申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯絡方式：……。 

法定代理人/指定代理人：×××，……。 

委託訴訟代理人：×××，……。 

申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯絡方式：……。 

法定代理人/指定代理人：×××，……。 

委託訴訟代理人：×××，……。 

(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本資訊) 

請求事項： 

確認申請人×××與×××於××××年××月××日達成的……(寫明調解協議名稱)有效。 

事實和理由： 

××××年××月××日，申請人×××與×××經……(寫明調解組織名稱)主持調解，達成了如下調解協議：……(寫明調解協議內容)。 

申請人出於解決糾紛的目的自願達成協議，沒有惡意串通、規避法律的行為；如果因為該協議內容而給國家、集體或他人造成損害的，願意承擔相應的民事責任和其他法律責任。 

此致 

××××人民法院 

附：調解協議及調解組織主持調解的證明等材料 

申請人(簽名或者蓋章)  

××××年××月××日  

【說明】 

1．本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百九十四條制定，供當事人依照人民調解法等法律自調解協議生效之日起三十日內，共同向調解組織所在地基層人民法院申請司法確認調解協議用。 

2．申請人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務、聯絡方式。 

3．申請書需要調解協議的當事人共同簽名或者蓋章。 

4．當事人口頭申請的，人民法院應當記入筆錄，並由當事人簽名、捺印或者蓋章。