請求法院調解申請書
__________縣公安局__________派出所：
本人李__________，系永建轄區__________村委會_______________村村民，2011年12月26日21時許，本村村民楊__________及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊__________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費___________元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(2012)臨床鑑字第339號鑑定意見書及(2012)臨床鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費___________元。
鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
__________縣公安局__________派出所
申請人：_________________李__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
