醫療機構行政複議申請書範文
申請人:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________職務:_____________
委託代理人:_________________姓名:______________性別:______________年齡:_____________
民族:_____________職務:_____________工作單位:_____________
住所:________________電話:_____________
被申請人:_________________名稱:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________職務:_____________
案由:
_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服,申請複議。
申請複議的要求和理由:
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政機關
_____年_____月_____日