保監會行政複議申請書範文
申請人：________________姓名_____________年齡_____________性別_____________住址_____________
(法人或其他組織名稱_____________地址_____________法定代表人或者主要負責人姓名_____________)
委託代理人：_________________姓名_____________住址_____________
被申請人：_________________名稱_____________住址_____________
行政複議請求：_________________
________________
事實和理由：_________________
________________
此致
________________(行政複議機關名稱)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_________年_________月_________日
