甲方：___________________________ 合同編號：___________________
身份證號碼：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲乙雙方經友好協商，就雙方之間的勞動糾紛達成如下協議，以資共同遵守。
一、甲方同意，在乙方向其支付現金人民幣____元（大寫____圓整，含乙方應為甲方繳納的全部社會保險費）的情況下撤回仲裁申請，雙方之間的勞動關係終止，不再存在任何權利義務關係。
二、乙方應於本協議書籤訂之日向甲方一次性支付本協議書第一條約定的款項。
三、雙方所支出的仲裁費用各自承擔，如有退回，歸各自所有。
五、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，一份交____市勞動仲裁委員會以撤回仲裁申請。
六、本協議書自雙方簽字之日起生效。
甲方（簽字）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________
授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________
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