甲方：某某
法定代表人：某某
乙方(職工家屬)：某某，身份證號：12345
甲乙雙方就職工非工傷死亡事宜，達成本協議。
第一，有關事實
1、甲方單位職工(身份證號，以下稱“職工”)於某年某月某日入職甲方，年月日時不幸去世。死亡原因為某某原因。
2、基於上述事實及相關的法律規定，甲、乙雙方均自願放棄工傷認定申請，已共同確定為非工傷死亡。
3、乙方確認並保證職工生前僅有如下供養親屬：父親60歲，身份證號碼：12345。
第二，補償款項
1、甲、乙雙方依據法律法規及人道主義精神，甲方一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、交通費、住宿費等費用共計人民幣(大寫)。
2、乙方指定收款賬號：開戶行：戶名：
第三，特別宣告
1、除本協議明確約定的款項以外，乙方及職工親屬不得另行向甲方及甲方人員主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、撫卹金、費用報銷等，不得提起監察、投訴立案、勞動仲裁或訴訟等。
2、乙方人員內部的款項分配，以及職工其它親屬主張權利的，甲方均不再承擔任何責任與賠償。如因此導致甲方另外賠償或損失的，甲方有權向乙方追償。
3、本協議中乙方簽名人員，確認具有簽署本協議的權利，並代表職工全部繼承人、利害關係人同意履行本協議。
第四，違約責任
1、甲方遲延付款的，每逾期一日，應按逾期金額的1‰向乙方支付違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，違約方應向守約方賠償守約方因此產生的調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費等費用。
第五，其它
1、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
2、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方(蓋章)：某某
乙方(簽字)：某某
簽署時間：某年某月某日
二、工傷認定超過期限怎麼辦
首先，《工傷保險條例》賦予勞動保障行政部門工傷認定權的目的是使勞動者在受到工傷損害後能及時依法享受工傷保險待遇，並以用人單位已為工傷職工繳納了工傷保險而用人單位或勞動者的工傷認定申請又在法定期限內為常規情形，但其並不排除當事人雙方對工傷性質的認可，更不排除司法活動對工傷性質的審查。所以以協商、調解的方式解決該類糾紛是完全可行的，在該類解決方式不行的情況下，人民法院在訴訟中通過查明事實的方式也可以對事故的工傷性質進行認定。
其次，依據原《工傷保險條例》第17條的內容並對比該條第1、2、4款的規定來看(該相關內容在修訂中未更改)，很顯然申請工傷認定的責任主體是用人單位而不是勞動者，申請工傷認定是用人單位的法定義務，只是在用人單位怠於申請工傷認定時賦予受害職工可提出工傷認定申請這一救濟途徑，但這裡只規定受害職工可以提出工傷認定申請，並未規定應當或必須由受害職工提出申請，由此可見申請工傷認定首先是用人單位必須履行的法定義務，其次才是用人單位沒有履行該法定義務的情形下受害職工可以行使的權利而不是應當或必須履行的義務，當該兩種情形均出現時相對於受害職工而言其所喪失的是工傷認定的機會並承受已繳納工傷保險的情況下社保機構不給予工傷保險待遇的後果，受害職工所承受的這一後果完全是由因用人單位的懈怠而致，這一後果應由用人單位承擔。
工傷認定延期申請表的內容有相關用人單位的名稱和單位的社保證號，同時需要寫明進行工傷認定的員工姓名和個人社保卡號，並且說明事故發生的時間以及經過，進行延期申報的具體原因。
工傷鑑定標準為工傷必須發生在員工的工作時間和工作場所內，並且是因為工作的原因導致傷害的。如果在工作中，患有職業病的，在工作外出或者上下班員工因為事故受傷的，也屬於工傷的範圍內。
