甲方(單位)：
法定代表人(負責人)：
乙方(死者直系親屬)：
身份證號碼：
乙方父親(死者) (身份證號碼 )於XXXX年XX月XX日入職甲方，並於2015年5月5日凌晨(下班時間)突發疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關事宜，在平等自願的基礎上達成本協議：
一、乙方確認：1、死者發病及死亡不在上班時間和上班地點，亦非工作原因，屬於非因工死亡;2、甲方在事發第一時間通知了乙方，並支付了搶救費及乙方等人的食宿費 餘元;3、乙方屬於死者的全部第一順序繼承人，除此之外沒有其他第一順序繼承人;4、死者在甲方工作的工資、福利已經發放完畢。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡補償款(包括但不限於供養直系親屬一次性救濟金、喪葬費、一次性撫卹金等所有有可能需要甲方承擔的款項)人民幣 元。
三、乙方指定如下第 收款方式：
1、現金;
2、銀行轉賬：
戶名：
賬號：
開戶行：
五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權利，則乙方應當從已收補償款中依法分配給權利主張者，確保其不向甲方主張權利，否則乙方應退還補償款並承擔違約責任。
六、乙方應對本協議事項內容保密。
七、本協議一式兩份，雙方各執一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方(蓋章)： XXX乙方(簽字)：XXX
XXXX年XX月XX日簽訂於
