××人壽保險公司附加險投保單
┃附加險投保單號碼 │no： ┃
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┃附加險保險單號碼 │no： ┃
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公司提示：主險已經承保，另需投保附加險時，請填寫本投保單。
體檢 免體檢
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┃第一部分 ┃
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┃1．主險名稱： 主險基礎保險金額： 元（￥ ） ┃
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┃主險保險單號碼： 主險責任起止時間： ┃
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┃2．被保險人姓名： 身份證號碼：性別： 出生日期： 年 月 日┃
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┃年齡： 民族： 未婚 已婚 職業： 職業編碼： ┃
┃ （此內容由本公司人員填寫） ┃
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┃住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）： ┃
┃電話號碼（宅）： （辦）： 郵編： ┃
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┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請填寫下欄。 ┃
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┃3．投保人姓名： 身份證號碼： 性別： 出生日期： 年 月 日 ┃
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┃年齡： 民族： 未婚 已婚 職業： 職業編碼： ┃
┃ （此內容由本公司人員填寫） ┃
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┃住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）： ┃
┃電話號碼（宅）： （辦）： 與被保險人關係： 郵編： ┃
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┃4．受益人姓名 │性別 │身份證號碼│與被保險│受益份額│住所│郵編 │聯絡電話┃
┃ │ │ │人關係 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。 ┃
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┃5．附加險名稱 │保險金額│交費方式│保險費┃
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┃（1）意外傷害保險特約 │ │ │ ┃
┃（2）附加意外傷害醫療保險特約 │ │ │ ┃
┃ ①意外傷害醫療保險金 │ │ │ ┃
┃ ②意外傷害醫療津貼 │ │ │ ┃
┃（3）附加豁免保險費特約 │ │ │ ┃
┃（4）附加住院醫療日額給付保險特約 │ │ │ ┃
┃（5） │ │ │ ┃
┃（6） │ │ │ ┃
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┃6．保險費合計人民幣（大寫）： ￥（ ） ┃
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┃7．付款方式：現金 支票 自動轉帳 自行交納 ┃
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┃8．特別約定 ┃
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┃第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。 ┃
┃ 投保人必須在：“關於被保險人”項下填寫告知事項。 ┃
┃ 凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投保人” ┃
┃ 項下的告知事項。 ┃
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┃ 關於被保險人 │ 關於投保人 ┃
┃1．工作單位名稱： │1．工作單位名稱： ┃
┃2．過去二年平均年收入 元。 │2．過去二年平均年收入 元。 ┃
┃3．身高＿＿＿釐米；體重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿釐米；體重＿＿＿公斤。 ┃
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┃ 關於被保險人 │關於投保人┃
┃ 是 否 │是 否 ┃
┃4．是否從事過現職業以外的職業？ │ ┃
┃5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣 │ ┃
┃6．有無機動車駕駛證？ │ ┃
┃7．是否需經常駕駛摩托車？ │ ┃
┃8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ │ ┃
┃9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、 │ ┃
┃ 延遲或要求加收保險費？ │ ┃
┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒? │ ┃
┃11．（1）是否經常吸菸，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。 │ ┃
┃ （2）是否曾經吸菸，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。 │ ┃
┃ 於＿＿＿年，因為＿＿＿停止吸菸。 │ ┃
┃ （3）是否經常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒 │ ┃
┃ （種類），＿＿＿（數量）。 │ ┃
┃12．最近健康狀況 │ ┃
┃ （1）最近一週是否有身體不適？是否服藥？是否存在 │ ┃
┃需施行手術的疾病？ │ ┃
┃ （2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查和治 │ ┃
┃療？是否住院或手術？ │ ┃
┃ （3）最近六個月內是否持續超過一週有下列症狀：疲 │ ┃
┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋常的面板病？ │ ┃
┃13．過去10年內是否因疾病或受傷住院或手術？ │ ┃
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┃14．過去10年內是否患有下列疾病？ │ ┃
┃ （1）冠心病 心肌梗塞 風溼性心臟病 肺源性心臟病 │ ┃
┃先天性心臟病 心肌病 高血壓 │ ┃
┃ （2）腦出血 腦梗塞 珠網膜下腔出血 腦動脈硬化 癲 │ ┃
┃癇 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ （3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張症 肺氣腫 肺結 │ ┃
┃核 │ ┃
┃ （4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 胰腺炎 肝炎 │ ┃
┃肝硬變 膽石症 膽襄炎 │ ┃
┃ （5）腎炎 腎功能不全 路結石 │ ┃
┃ （6）白內障 視網膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 │ ┃
┃ （7）癌 內芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 │ ┃
┃遺傳性疾病 地方病 │ ┃
┃ （8）糖尿病 膠原性疾病 貧血症 紫癜病 甲狀腺病 │ ┃
┃風溼病 藥物過敏 職業病 │ ┃
┃艾滋病 hiv抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 │ ┃
┃疝 肛門疾病 闌尾炎 │ ┃
┃ （9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ │ ┃
┃15．過去5年內是否接受過以下檢查？ │ ┃
┃ x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 │ ┃
┃尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 │ ┃
┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ │ ┃
┃ （1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 │ ┃
┃ （2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 │ ┃
┃功能障礙 │ ┃
┃17．16歲以上女性： │ ┃
┃ 目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。 │ ┃
┃ 過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 │ ┃
┃等婦科疾病？ │ ┃
┃ 是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血？ │ ┃
┃18．直系親屬中是否有患過結核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃
┃糖尿病、腎病、心臟病、中風、高血壓、動脈硬化、 │ ┃
┃精神病、癌症、遺傳病、艾滋病及其相關綜合症、 │ ┃
┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ │ ┃
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┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括疾病診治 ┃
┃日期、斷治療結果、目前狀況、診治醫院名稱、醫生姓名等）。 ┃
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┃宣告與授權： ┃
┃ 1．本人謹此代表本人及被保險人宣告並同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項 ┃
┃規定均已瞭解，所填投保單各項及告知事項均屬事實並確無欺瞞。上述一切陳述及本宣告將成┃
┃為發出保單的依據，並作為保險合同的一部分。 ┃
┃ 2．本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任何醫生、醫院 ┃
┃、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給××人壽保險公司。此授權書的┃
┃影印本也同樣有效。 ┃
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┃ 被保險人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日 ┃
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┃業務員 程式碼 營業部 經理 ┃
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┃公司批註專用 ┃
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┃ 年 月 日 ┃
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