工傷認定申請表
申請人：受傷害人職工：
申請人與受傷害職工關係：
申請人地址：
人力資源和社會保障部制
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不得職業病的不填。
7、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。（職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。）
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10、人力資源和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
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