工傷認定是確定職工傷殘等級的首要程式。職工出現工傷以後需要再到相關部門進行工傷認定。但是,很多人可能不知道怎麼寫一份規範的工傷認定申請書。下面,本站小編為您整理了一份最新工傷認定申請表的範本供您參考。
最新工傷認定申請表範本
申請人:
受傷害職工:
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號:
申請人與受傷害職工關係:
申請人地址:
郵政編碼:
聯絡人:
聯絡電話:
法律文書送達地址:
填表日期: 年 月 日
勞動和社會保障部 制
職工姓名:
性別:
出生年月:
身份證號碼:
聯絡電話:
家庭住址:
郵政編碼:
工作單位:
郵政編碼:
法定代表人:
聯絡電話:
單位地址:
職業、工種或工作崗位:
參加工作:
時 間:
申請工傷或視同工傷:
事故時間:
診斷時間:
傷害部位或疾病名稱:
接觸職業病危害時間:
接觸職業病危害崗位:
職業病名稱:
受傷害經過簡述(可附頁):
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內,向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況,經市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的,在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見:
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規定,應認定為 。(工傷或視同工傷)
本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注:請在您選擇的□內打√並摁手印。)
簽字:
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字:
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
印章
年 月 日
小編在上文為您提供了一份最新工傷認定申請表的範文,希望為您提供一個參考。工傷的認定申請關係關係到工傷的鑑定,因此,工傷認定申請表是很重要的,為了保證您在認定工傷時順利進行,本站小編建議您在進行工傷認定申請時委託律師幫助您辦理。