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醫療機詐騙醫療保險罪的構成的標準是什麼

醫療保險糾紛 閱讀(2.25W)

一、醫療機詐騙醫療保險罪的構成的標準是什麼

醫療機詐騙醫療保險罪的構成的標準是什麼

醫保詐騙這個行為沒有單獨的罪名,應該將這個罪名歸為詐騙罪。

1、根據《最高人民檢察院、公安部關於公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定(二)》第五十六條,進行保險詐騙活動,涉嫌下列情形之一的,應予立案追訴:

(一)個人進行保險詐騙,數額在一萬元以上的;

(二)單位進行保險詐騙,數額在五萬元以上的。

2、《保險法》第一百三十一條投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一,進行保險欺詐活動,構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)投保人故意虛構保險標的,騙取保險金的;

(二)未發生保險事故而謊稱發生保險事故的,騙取保險金的;

(三)故意造成財產損失的保險事故,騙取保險金的;

(四)故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病等人身保險事故,騙取保險金的;

(五)偽造、變造與保險事故有關的證明、資料和其他證據,或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據,編造虛報的事故原因或者誇大損失程度,騙取保險金的。

二、如何預防保險欺詐

《刑法》第一百九十八條規定:保險詐騙罪是指以非法獲取保險金為目的,違反保險法規,採用虛構保險標的、保險事故或者製造保險事故等方法,向保險公司騙取保險金,數額較大的行為。預防保險欺詐可以採取如下措施:

1.應加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳,讓民眾真正懂得保險得以數百年執行的真諦在於以科學的統計資料為測算基礎,實現每一被保險人與保險人權利與義務對價基礎上的有償轉讓風險,並在所組成的同一群體被保險人之間實行機會均等的互助,而且這一互助完全是就未來可能發生的損失風險而言的,其中排除了一切已經發生或故意製造的損失。每個社會公民包括保險人和被保險人都應該高度重視,自覺維護保險的公正性,維護自身的合法權益和社會公共利益,並形成強大的社會輿論,有力扼制保險欺詐行為。

2.針對保險欺詐的共性,保險公司承保時應嚴格實行投保真名制和如實告知的誠信原則,要稽核有效證件,必要時還可作適當調查,這樣就奠定了保險公司能全面瞭解投保人、被保險人真實情況的基礎,以便準確掌握其多頭重複保險的真相,瞭解其保險的適合度,並能及時發現疑點,採取防範措施。理賠是保險經營活動中又一重要環節,直接關係到保險當事人的切身利益和保險公司的社會聲譽。理賠也是能發現保險欺詐蛛絲馬跡的重要關口,因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。理賠人員一定要謹慎從事,規範操作,首先應對保險合同的有效期限、責任範圍、致損原因認真稽核發現疑問要仔細追查。其次,對死亡事故有必要作死亡確認,防止冒混屍體,不明死因或屍首遍尋不著之類事件的發生。稽核人員要面見投保人、被保險人家屬、受益人、保險代理人、診斷醫師以及其他知曉情況者,以便徹底弄清案情,準確理賠。事故現場要經專業人員細緻勘察,並儘可能蒐集有關事故的證明材料,以利準確結案,防止欺詐得逞。

3.完善保險公司內部監控機制,嚴格管理,謹防疏漏保險公司內部要建立承保核審制度,對所要承攬的業務要按程式對風險進行多次識別、評估和篩選,以便有效控制責任。承保稽核人員有相應的資格認定、評聘制度,只有具有全面專業知識,富有實踐經驗的人才能充當核保人,並要有強烈的工作責任心和專業敏銳性。除此之外,還需配以承保核保檔案和稽核人員崗位責任考評制度,以完善的管理確保承保質量。保險公司還要建立規範的理賠制度,實行接案人,定損人、理算人、稽核人、審批人分離制度和現場查勘雙人制,人人把關、各司其責,互相監督,嚴格防範,以確保理賠質量。在理賠工作中,如若發生以賠謀私或內外勾結欺詐,必須要嚴肅處理。

4.嚴厲打擊保險欺詐。保險界、司法界以及各級政府部門都要高度重視,嚴懲欺詐犯罪活動。新聞媒體要及時揭露違法犯罪案件的危害性和本質意圖,對典型案例要進行專題評析,以達到教育各界,提高公眾辨別能力,扼制欺詐犯罪的目的。社會有關部門還可設立保險違法犯罪舉報中心,發動社會公眾一起參與打擊保險欺詐活動,最終形成社會威懾力;而一旦查實就從嚴懲處,從而確保保險市場正常的交易秩序,有力保障保險當事人的合法權益,發揮保險的正面效用。

5.設立和開放保險反欺詐資訊系統平臺,建立和完善舉報制度集中行業力量打擊欺詐犯罪,在保險行業協會設立和開放保險反欺詐資訊系統平臺。

單位詐騙醫療保險如果涉嫌詐騙的金額達到五萬以上,就可以將其定為詐騙罪。因此,醫療保險詐騙行為有很多種表現形式,在看病就醫的過程中應該注意防範這些行為,以免自身的合法權益遭到侵害。