申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出複議申請，要求__________。
事實及理由：
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人：(簽名或蓋章)
年 月 日
附：
1．申請書副本__________份；
2．證據__________份。
法律依據：《中華人民共和國行政複議法》
第九條 公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提出行政複議申請;但是法律規定的申請期限超過六十日的除外。因不可抗力或者其他正當理由耽誤法定申請期限的，申請期限自障礙消除之日起繼續計算。
