行政複議申請書
申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址。
法定代表人：法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。
委託代理人：(基本情況)
被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
法定代表人：(基本情況)
案由：因對 (單位 年 月 日 號處理決定不服，申請複議。
申請複議的要求和理由
①事實。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。
②證據。為證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。
③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證複議請求的合法性。
此致
申請人： (蓋章)
法定代表人： (簽章)
年 月 日
附：本申請書副本 份。
原處理決定書 份。
其它證明檔案 件。
《行政複議法》第二十三條
