民事調解書(簡易程式用)
××××人民法院
民事調解書
(××××)……民初……號
原告：×××，……。
……
被告：×××，……。
……
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本資訊)
原告×××與被告×××……(寫明案由)一案，本院於××××年××月××日立案後，依法適用簡易程式公開/因涉及……(寫明不公開開庭的理由)不公開開庭進行了審理(開庭前調解的，不寫開庭情況)。
……(寫明當事人的訴訟請求、事實和理由)。
本案審理過程中，經本院主持調解，當事人自願達成如下協議/當事人自行和解達成如下協議，請求人民法院確認/經本院委託……(寫明受委託單位)主持調解，當事人自願達成如下協議：
一、……；
二、……。
(分項寫明調解協議內容)
案件受理費……元，由……負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額。調解協議包含訴訟費用負擔的，則不寫)。
本調解書經各方當事人簽收後，即具有法律效力/本調解協議經各方當事人在筆錄上簽名或者蓋章，本院予以確認後即具有法律效力(各方當事人同意在調解協議上簽名或者蓋章後發生法律效力的)。
審 判 員 ×××
××××年××月××日
（院印）
書 記 員 ×××
【說明】
1．本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第五十條、第九十五條、第九十六條、第九十七條、第九十八條以及《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百五十一條、第二百七十條第一項制定，供人民法院在適用簡易程式審理案件過程中，當事人自行和解達成協議請求人民法院確認、人民法院主持調解達成協議、人民法院委託有關單位主持調解達成協議由人民法院確認後，製作民事調解書用。
2．對於不需要製作調解書的，當事人各方同意在調解協議上簽名或者蓋章後即發生法律效力，經人民法院審查確認後，應當記入筆錄或者將調解協議附卷，並由當事人、審判人員、書記員簽名或者蓋章後即具有法律效力。當事人請求製作調解書的，人民法院審查確認後可以製作調解書送交當事人。當事人拒收調解書的，不影響調解協議的效力。
