行政複議撤訴申請書
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯絡電話____________。
法定代表人(或主要負責人)：_________________，職務：_________________。
委託代理人：_________________職務：_________________聯絡電話：_________________
被申請人：_________________、法定代表人姓名____________、職務____________
申請人因_____________(案由)一案，於________________年________________月_______________日向你機關申請複議，現請求撤回行政複議申請。
撤回行政複議事實及理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
_________________行政機關
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附：_________________
1.申請書副本_________________份;
2.證據_________________份。
