工傷保險的死亡證明
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯絡電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××原因，致使申請人死亡。申請人受傷後，用人單位及時送申請人在××市××醫院治療，診斷為××，已無力救治。現已確認死亡。
按《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：有關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
《工傷保險條例》第十八條
