_____________單位：
1、茲證明我單位(或本轄區)_____________，男/女，_______年_______月_______日出生，自_______年_______月_______日與_____________離婚後，至今日止(或至_______年_______月_______日離境之日止)未再登記結婚。
證明單位填表人：_________________(簽名)
證明單位蓋章：_________________
_______年_______月_______日
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