申請人：_________________
被申請人：_________________
申請人不服被申請人_____________年_____________月________________日作出的具體行政行為，依法向本機關申請行政複議。請求。
申請人稱：
被申請人稱：
經審查查明：
本機關認為：
根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定，本機關決定：_____________。
申請人如對本決定不服，可以自接到行政複議決定書之日起_________________日內向_____________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決，請於_________________年_______________月_______________日前履行。)
_____________年________________月_______________日
