一、醫療糾紛人民調解申請書（醫方）
醫療機構名稱：×××
醫責險保公司：×××
醫療機構地址：×××
級別：三級、二級、一級、門診部醫務室、其他
性質：公立、民營、合資、外資
法定代表人姓名：×××
機構程式碼：×××
委託代理人姓名：×××職務：×××聯絡電話：×××
當事科室：×××案發日期：×××申請日期：×××
當事醫師姓名：×××職稱：×××學歷：×××執業年限：×××性別：×××任職：正式職工、返聘、外請、多點執業
患者姓名：×××性別：×××年齡：×××就診科室：×××
患方聯絡人：×××與患者聯絡：×××聯絡電話：×××
委託調解事由（簡要診治經過，對本案的認識及處理意見）：
經我院醫療事故委員會討論，針對此患者我院在診療環節中存在一定不足，請醫調委領導協調解決為盼！
醫療機構：（公章或簽名）
申請日期： 年 月 日
二、醫療糾紛人民調解申請書（患方）
患者姓名：×××身份證號：×××性別：×××住址：×××年齡：×××單位：×××職業：×××
委託代理人姓名：×××聯絡電話：×××與患者關係：×××職務：×××地址：×××
申請日期：×年×月×日
醫療機構名稱：×××就診科室：×××
有關事實經過：
醫療損害責任及理由：
具體請求（索賠金額）：
申請人簽字
申請日期： 年 月 日
三、申請仲裁的條件
1、有仲裁協議。仲裁協議既是當事人授權仲裁機構解決爭議的依據，也是排除法院司法管轄權的依據。因此，當事人之間訂有仲裁協議是當事人申請仲裁的必要前提，如果沒有仲裁協議，而只有一方當事人的仲裁申請，仲裁委員會不得受理。
2、有具體的仲裁請求和事實、理由。即申請人請求仲裁委員會予以保護的合法權益以及要求被申請人履行實體義務的具體內容。當事人申請仲裁後，其所提出的仲裁請求是否合理，所依據的事實是否真實，理由是否正確，需要由仲裁委員會進一步確定，當事人提出仲裁申請時，只要提出具體仲裁請求和事實、理由即可。
3、屬於仲裁委員會的受案範圍。當事人申請仲裁解決的爭議事項必須屬於《仲裁法》第2條規定的範圍，並且不屬於《仲裁法》第3條規定的不能仲裁的事項。
以上就是小編關於醫療糾紛仲裁申請書及申請仲裁條件的解答，當發生醫療糾紛時，若不能妥善的處理，那麼請準備好向仲裁機構提交的要求進行仲裁審理的書面檔案。如果您在生活中遇到了一些法律問題，不妨來諮詢我們本站網站的律師，希望我們的解答對您有所幫助。
