1、申請報告標題;
2、受理申請的單位;
3、醫療事故指控依據;
4、結束語;
5、申請日期。由於篇幅所限，如需詳細的解答，建議諮詢律師。
法律依據：《醫療事故技術鑑定暫行辦法全文》
第三十六條
專家鑑定組應當綜合分析醫療過失行為在導致醫療事故損害後果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫療過失行為的責任程度。醫療事故中醫療過失行為責任程度分為：
(一)完全責任，指醫療事故損害後果完全由醫療過失行為造成。
(二)主要責任，指醫療事故損害後果主要由醫療過失行為造成，其他因素起次要作用。
(三)次要責任，指醫療事故損害後果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用。
(四)輕微責任，指醫療事故損害後果絕大部分由其他因素造成，醫療過失行為起輕微作用。
