刑事自訴狀
自訴人：姓名 ，性別 ,漢族 ，出生年月日 ，職業 ，住址 ，身份證號碼
被告人：姓名 ，性別 ,漢族 ，出生年月日 ，職業 ，住址 ，身份證號碼
案由和訴訟請求：(被告人被控告的罪名和具體的訴訟請求)
事實與理由：(被告人犯罪的時間、地點、侵害的客體、動機、目的、情節、手段及造成的後果。有附帶民事訴訟內容的，在寫明被告人的犯罪事實之後寫清。理由應闡明被告人構成的罪名和法律依據)
證據和證據來源，證人姓名和住址
(主要證據及其來源，證人姓名和住址。如證據、證人在事實部分已經寫明，此處只需點明證據名稱、證人詳細住址)
此致
__________人民法院
自訴人：
代書人：
年 月 日
附：(1)本訴狀副本3份
(2)書證
(3)證物
