公民授權委託書

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委託人姓名：_______ 

受委託人姓名：_______   性別：_______   年齡：_______ 

工作單位： ___________________________________

住址：__________________________________________ 

現委託_______在我與_______一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。委託許可權如下： 

委託人                受委託人 

年 月 日