工傷仲裁申請書範文
申請人:______________,男,1982年8月12日生,漢族。
工作單位:_________________山西省__________縣_______________公司。用工性質:_________________聘任制。
住址:_________________山西省__________縣__________鎮__________村.
被申請人:_________________山西省_____________公司
地址:_________________山西省__________縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計______元。
具體如下:
1、一次性醫療補助金______元_____18月;
2、一次性就業補助金______元_____9月;
3、一次性傷殘補助金______元_____8月。
事實與理由:
2011年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人於2012年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。
由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支援申請人的請求!
此致
__________縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證影印證一份
3、勞動合同一份
4、醫療證實材料及相關醫藥_________________。