原告：________，性別________，________年________月________日生，________族，________市________區(縣)人，現住________市________區(縣)________街道(鄉)________小區(村)________號。
訴訟代理人：___________，本市________律師事務所律師。
被告：________，性別________，________年________月________日生，________族，________市________區(縣)人，現住________市________區(縣)________街道(鄉)________小區(村)________號。
請求事項:
1._______________________________________;
2._______________________________________;
3._______________________________________。
事實和理由:
_______________________________________________________________________
此致
________人民法院
具狀人：__________________
________年______月______日
附:起訴狀副本1份
