申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯絡電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：_________________
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(籤)：_________________
__________年__________月__________日
