__________省民政廳：
本社會團體於___________年___________月___________日在___________召開會員大會□會員代表大會□常務理事會□理事會□,_________________人蔘加，以_________________票數表決通過以下變更事項：
□名稱/□住所/□宗旨、業務範圍和活動地域/□法定代表人/□業務主管單位
擬由變更為_____________變更理由：________________
___________年___________月___________日
