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醫療事故技術鑑定委託書怎麼寫

委託書 閱讀(2.77W)

發生醫療事故後,進行醫療事故技術鑑定是非常也必要的,也是處理醫療糾紛過程中至關重要的一步。下面我們來了解一下醫療事故技術鑑定委託書怎麼寫,歡迎大家瀏覽!

醫療事故技術鑑定委託書怎麼寫

醫療事故技術鑑定委託書怎麼寫:

醫療事故技術鑑定委託書

編號:_________________________________

醫療機構名稱:_________________________

法定代表人:___________________________

醫療機構地址:_________________________

郵政編碼:_____________________________

機構程式碼:_____________________________

鑑定申請:

代理人姓名:___________________________

與醫療機構關係:_______________職業:_____________________________職務:_____________________________

性別:_________________________身份證號:_________________________聯絡電話:_________________________

年齡:_________________________通訊地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

委託鑑定事由(簡要診治經過,請求鑑定理由):___________________________________________________________

醫療機構:_________________________(公章)

代理人簽名:_______________________

日期:________年________月________日

(註明:此表由醫療機構填寫)