發生醫療事故後,進行醫療事故技術鑑定是非常也必要的,也是處理醫療糾紛過程中至關重要的一步。下面我們來了解一下醫療事故技術鑑定委託書怎麼寫,歡迎大家瀏覽!
醫療事故技術鑑定委託書怎麼寫:
醫療事故技術鑑定委託書
編號:_________________________________
醫療機構名稱:_________________________
法定代表人:___________________________
醫療機構地址:_________________________
郵政編碼:_____________________________
機構程式碼:_____________________________
鑑定申請:
代理人姓名:___________________________
與醫療機構關係:_______________職業:_____________________________職務:_____________________________
性別:_________________________身份證號:_________________________聯絡電話:_________________________
年齡:_________________________通訊地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過,請求鑑定理由):___________________________________________________________
醫療機構:_________________________(公章)
代理人簽名:_______________________
日期:________年________月________日
(註明:此表由醫療機構填寫)