***、***、***、***與深圳**醫院醫療損害責任糾紛二審民事判決書
深圳市中級人民法院
民事判決書(文中人物均為化名)
(2014)深中法民終字第2079號
上訴人(原審原告)***，男，系受害人何二妹丈夫。
上訴人(原審原告)***，男，系受害人何二妹父親。
上訴人(原審原告)***，女，系受害人何二妹母親。
上訴人(原審原告)***，男，系受害人何二妹兒子。
共同委託代理人黃建球，廣東洛亞律師事務所律師。
共同委託代理人馮嘉文，廣東洛亞律師事務所律師。
上訴人(原審被告)深圳**醫院。
法定代表人陳京營，董事長。
委託代理人戴偉敏，廣東晟典律師事務所律師。
上訴人***、***、***、***(以下簡稱***等四人)與上訴人深圳**醫院(以下簡稱**醫院)因醫療損害責任糾紛一案，均不服深圳市寶安區人民法院(2013)深寶法公民初字第63號民事判決，向本院提起上訴。本院受理後，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審法院查明，何二妹於2012年1月16日在被告處待產。當天下午16時30分臨產，18時45分分娩出一男嬰(即原告***)，產後陰道出血。22時30分行子宮全切術，術後仍處於昏迷狀態。於2012年1月17日9時10分經搶救無效後宣佈死亡。經中山大學法醫鑑定中心鑑定並作出何二妹符合因產後子宮收縮乏力、失血性休克而死亡的鑑定結論。
原告的訴訟請求為：一、判令被告支付原告損失共計988852.67元，其中包括：1、醫療費2164.2元;2、喪葬費39867元;3、死亡賠償金730100.8元;4、被扶養人生活費216720.67元。二、判令被告支付原告精神損害撫慰金144480.18元。三、判令被告承擔本案訴訟費。
原審法院認為，本案的爭議焦點在於：一、被告在對何二妹的診治過程中是否存在過錯的問題;二、如存在過錯，其過錯與何二妹的損害後果是否存在因果關係及過錯參與度的問題。針對上述爭議，原審法院依當事人申請，委託廣東南天司法鑑定所進行鑑定。2013年7月19日，廣東南天司法鑑定所作出被告在何二妹的診治過程中存在過錯，其過錯與何二妹死亡的損害後果之間存在直接因果關係，屬主要因素，過錯比例為61%-80%。被告對上述鑑定結論不予認可，認為何二妹在診治過程中刻意隱瞞既往生產史，以及由於家屬拒絕簽字而延誤手術的原因而並非被告的過錯導致，並向原審法院提交重新鑑定申請書。原審法院就被告上述意見去函廣東南天司法鑑定所，其覆函稱鑑定結論系由法院提供的經當事人質證認可的病歷資料基礎上完成的，從病歷中看不到被告抗辯所稱的事實。
依據《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任”的規定，原審法院就現有的證據材料及結合案情分析如下：1、被告是否存在未盡到告知義務、注意義務和預見義務。孕婦何二妹有既往生產史，有兩胎圍產兒死亡史，屬“高危妊娠”。現有證據無法證實被告在對何二妹診療前有盡到建議其到上級醫院分娩的義務。亦沒有證據證實何二妹就診時有向醫院告知其有既往生產史的情況。但被告方在觀察產程時對何二妹因急產導致的併發症估計不足，未盡到注意義務和預見義務。2、在產後發生產後出血，及導致失血性休克時，被告是否存在搶救治療不力。從病歷記錄可知，何二妹產後出血量多而急，血容量急劇下降而發生低血容量休克，被告在休克早期未積極予抗休克治療，未及時輸血液製品補充血容量，導致休克迅速發展;並且沒有在各種止血措施無效的情況下及時採取子宮切除術，錯失最佳搶救時機，明視訊記憶體在過錯。雖然被告主張因家屬拒絕簽字同意行子宮切除術，導致錯失搶救時機，但被告未能就此完成舉證責任，應承擔舉證不能的不利後果。且依據《中華人民共和國侵權責任法》第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施”的規定，假使在親屬未能簽字同意的情況下，被告方某甲及時採取有效的搶救措施。綜上，原審法院認定被告在對何二妹的診療過程中存在過錯，且該過錯與何二妹的損害後果存在因果關係。參考廣東南天司法鑑定所對過錯比例的鑑定結論，以及考慮到受害人何二妹在就醫時，未能如實、清楚地告知醫院方某乙既往生產史，故原審法院對被告過錯比例酌定為61%。
對於原告主張的各項費用：
關於醫療費及被告墊付的問題。原告產生的醫療費共計38496.23元，其中自付364.2元，未繳醫療費38132.03元。原告提交押金單1800元，但未有發票及收款收據佐證，原審法院對此不予採信。另，被告墊付原告5000元。
關於喪葬費的問題。依據規定喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算，原告訴求喪葬費為39867元符合法律規定，原審法院予以支援。
關於死亡賠償金的問題。受害人何二妹為農業戶籍，原告為證明何二妹在深圳居住滿一年以上且有固定收入來源的事實，主張按城鎮標準計算損失提交以下證據：1、居住證，簽發日期為2010年10月28日;2、社會保障卡;3、2010年8月至2011年12月份的社會參保證明;4、2010年8月份至2012年1月份的銀行轉賬記錄。結合上述證據，可以形成一條有效的證據鏈，足以證實何二妹在深圳居住滿一年以上且有固定收入來源的事實，故原審法院對原告主張死亡賠償金按城鎮標準計算的訴求，予以支援，即死亡賠償金應計為730100.8元(36505.04元/年20年)。
關於被扶養人生活費的問題。結合原告提交的出生醫學證明、戶口本，可確認原告有被扶養人：兒子***(2012年1月出生，還需撫養18年)由兩人共同扶養。受害人何二妹經常居住地為城鎮，故其被扶養人生活費可按城鎮標準予以計算。即被扶養人生活費計為216720.27元(24080.03元/年18年2人)。
關於精神損害撫慰金的問題。原告未能舉證證實其訴求的精神損害撫慰金的計算標準，故原審法院對其主張的計算標準不予支援，原審法院酌定精神損害撫慰金為100000元。
綜上，各項費用合計為1125184.3元。由被告承擔過錯責任61%即686362.42元(1125184.361%)，扣除被告借給原告的5000元及原告未繳的醫療費38132.03元，即被告實際應賠償原告643230.39元(686362.42-5000-38132.03)。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決：一、被告於判決生效之日起三日內賠償四原告643230.39元;二、駁回四原告的其他訴訟請求。以上判項如果被告未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費15000元，由原告承擔6487元，被告承擔8513元，上述款額原告已預交，被告在給付上述賠償款項時應將此款逕付原告。
一審宣判後，上訴人***等四人不服上述判決，向本院提起上訴，請求：一、撤銷一審判決;二、判令由被上訴人承擔過錯責任80%即賠償上訴人的損失906666.28元(1133332.85元80%);三、判令被上訴人按照過錯責任80%承擔本案的鑑定費7200元(9000元80%);四、判令被上訴人承擔本案一審、二審的全部訴訟費用。事實與理由：一、原審判決認定缺乏事實和法律依據，認定被上訴人的過錯比例61%，明顯對上訴人不公平。1、首先，何二妹在就診時已向醫院告知其有既往生產史的情況，有入院記錄足以證明。入院證明顯示，何二妹已明確說明，“此次是第3胎，前2胎均是足月順產，且都是死亡，死亡原因不詳。”原審法院認定“亦沒有證據證實何二妹就診時有向醫院告知其有既往生產史的情況”完全與事實和證據不符，原審法院是對上訴人提交的證據置之不理。試問，如果在入院記錄中的情況，都不能說明何二妹已如實、清楚地告知醫方某乙既往生產史，怎麼才能證明何二妹已經說明呢?其次，在最後一次庭審上，雙方當事人已確認，受害人何二妹曾在被上訴人醫院做過產檢。而作為一個懷孕第三次，且前2胎都是足月順產的婦女在肚皮上會留下明顯清楚的孕皺紋，而且這些孕皺紋很難消除。相信任何一個醫生在產檢時都可以看出何二妹的孕皺紋，從而得知何二妹曾經懷孕。很明顯，醫方在產檢時就知道受害人何二妹的既往生產史，不存在何二妹隱瞞既往生產史的事實。2、根據廣東南天司法鑑定所的司法鑑定意見書，“深圳**醫院在何二妹的診治過程中存在過錯，其過錯與何二妹死亡的損害後果之間存在直接因果關係，屬主要因素，過錯比例為61-80%。”司法鑑定結論認定的過錯比例為61-80%，此次鑑定是在法院提供經雙方質證認可的病歷基礎上完成的，而按照病歷的記載，認定的過錯比例是已將何二妹的既往生產史都考慮進去(詳見司法鑑定意見書的分析說明部分)。而原審法院對過錯比例的認定，再次以何二妹的既往史為由將比例按照最低的比例61%認定，是對上訴人明顯的不公平。為什麼被上訴人在無法證實在對何二妹診療前有盡到建議其到上級醫院分娩，同樣的情況，不能考慮醫方的重大不足，酌情認定比例80%嗎?而非要以作為弱勢群體的上訴人存在不足將比例認定到最低?上訴人懇請法院公平合理的認定過錯比例，由被告承擔過錯責任的80%，以維護上訴人的利益。
二、關於本案中醫療費的認定缺乏事實依據，上訴人提交的押金單1800元應予以認定。1、上訴人主張的醫療費均以實際發生的醫療費單據計算。上訴人所提交的押金單1800元，蓋有被上訴人“**醫院的住院收費章”，足以證明上訴人向被上訴人支付了押金。一般情況，如上訴人和被上訴人對該金額已進行結算，被上訴人應收回押金單，可見，雙方並沒進行結算，被上訴人並沒出具發票，更沒可能應由上訴人提供發票和收款收據進行佐證。上訴人認為，該押金單實際發生，應予以支援。2、首先，被上訴人稱上訴人未繳醫療費38132.03元，上訴人對此不予認可。被上訴人作為醫方對受害人何二妹進行何種藥物治療、手術的費用多少等，上訴人都無法進行查證確認。被上訴人更無法提供受害人何二妹住院期間的收費清單供雙方進行核對。而是，任憑醫方說多少算多少，這對上訴人是不公平的。而一般順產的收費大概是3000至4000元，被上訴人稱受害人的醫療費為3萬多，費用較高，是非合理的收費，有可能存在醫方過度治療。退一步來說，若醫療費實際需要3萬多元，醫方有可能不讓上訴人多預交些押金嗎?一般的醫院為了避免收不到費用都是先讓患者多預交費用。其次，若如一審判決稱，上訴人的押金單沒有發票和收款收據佐證，被上訴人所說已墊付的費用是否存相關證據證明?上訴人請求二審法院對醫療費用重新進行核對，並且判決由被上訴人按過錯責任80%支付醫療費用。
三、原審法院對精神損害撫卹金的認定錯誤。原審法院認定“原告未能舉證證實其訴求的精神損害撫慰金的計算標準，故本院對其主張的計算標準不予以支援。”該認定缺乏法律依據。根據《醫療事故處理條例》第五十條“醫療事故賠償，按照下列專案和標準計算：(十一)精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。”因此，上訴人主張的計算方式應按照醫療事故發生地居民年平均生活費+年限(死亡最長不超過6年)。24080.036=144480.18元。請求二審法院判決被上訴人向上訴人支付精神撫卹金144480.18元。
四、原審判決中漏判了鑑定費的問題。庭審中，上訴人向法院申請了醫療損害責任鑑定。原審法院依當事人申請，委託廣東南天司法鑑定所進行鑑定。2013年7月23日，上訴人向廣東南天司法鑑定所已預交鑑定費9000元。原審判決中，對此鑑定費並沒有作出認定。上訴人請求二審法院對鑑定費用進行處理。
五、案件經多次審理和鑑定機構的鑑定，相信對被上訴人**醫院在何二妹的診療過程中存在過錯的事實確切無誤。作為弱勢群體的患者，在醫療事故糾紛中，因為缺乏專業的知識和背景，根本無法獲取對患者有利的材料。在舉證責任分配時，如加重上訴人的舉證責任是對上訴人的不公平。最後，本案致初出生的上訴人痛失母親，給受害人家庭造成極大的精神痛苦，上訴人請求二審法院在本案事實清楚，證據充分的前提下，作出一個公平合理的判決。
上訴人**醫院亦不服上述判決，向本院提起上訴，請求：一、撤銷一審判決第一項，依法予以改判;二、本案訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：一、一審判決認定部分事實不清。(一)一審判決關於“現有證據無法證實被告(即上訴人)在對何二妹診療前有盡到建議其到上級醫院分娩的義務”、“被告方在觀察產程時對何二妹因急產導致的併發症估計不足，未盡到注意義務和預見義務”的認定與事實嚴重不符。2012年1月16日的《深圳**醫院病情告知、知情同意書》(下稱《同意書》”)明確記載“尚需進一步進行：建議轉上級醫院待產;特殊情況：圍產兒死亡史巨大兒?輕度貧血。可能出現的情況：1、肩難產，骨折，新生兒肩叢神經損傷。2、死亡。3、新生兒死亡，產時產後大出血隨時有生命危險”。***及何某甲在該《同意書》簽字明確“要求在**醫院分娩，不轉院”，該證據足以說明上訴人在對何二妹診療前有建議其到上級醫院分娩，全面預測了何二妹因分娩可能導致的各種併發症，並將情況詳細告知何二妹丈夫及其親屬，一審法院完全忽略該份證據，做出以上錯誤認定。(二)一審判決關於“被告在休克早期未積極予抗休克治療，未及時輸血液製品補充血容量，並且沒有在各種止血措施無效的情況下及時採取子宮切除術，錯失最佳搶救時機，明視訊記憶體在過錯。”的認定屬於認定事實不清。事實上，在診治過程中，上訴人在院長的指揮下組織了全院搶救，及時採取了補液、輸血、輸血漿等搶救措施。為救治受害人何二妹，上訴人還請來了光明人民醫院、市二院的專家現場指導手術，整個搶救過程，全體醫護人員及院領導爭分奪秒、盡職盡責，絲毫不存在救治不力的情形(具體搶救過程參見《孕產婦何二妹產後大出血死亡處理情況》)。(三)上訴人在一審後新發現的《深圳市母子保健手冊》可以證明：何二妹在首次診療前隱瞞了其既往生產史，並拒絕進行部分孕檢專案檢查，何二妹的隱瞞行為與本案醫療損害結果的發生存在因果關係。根據上訴人在一審後新發現的證據《深圳市母子保健手冊》，該手冊“孕期初次產前檢查記錄”顯示，何二妹自述“孕次1產次o”，否認了“新生兒死亡”等孕產史，且何二妹本人簽字確認拒絕進行婦科檢查、化驗檢查、輔助檢查等孕檢專案。事實上，何二妹此次是“孕次3產次2”，前兩胎均是足月順產，且新生兒都死亡，有兩胎圍產兒死亡史，屬“高危妊娠”，何二妹的刻意隱瞞行為存在過錯。
二、一審判決計算被扶養人生活費時適用法律錯誤。《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(法釋(2003)20號)第二十八條規定：被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算;結合《深圳市中級人民法院關於交通事故損害賠償案件的處理意見》第七條第(三)款第8項“計算被撫養人生活費，依被撫養人身份狀況，適用城鎮居民或農村居民標準”的相關規定，上訴人認為，本案被扶養人的生活費應當按照農村居民人均年生活消費支出標準計算。一審法院按照城鎮標準計算被扶養人生活費，屬適用法律錯誤。
三、上訴人對廣東南天司法鑑定所的鑑定結論提出異議並申請重新鑑定，一審法院未組織重新鑑定，屬程式違法。根據《廣東省高階人民法院關於人民法院委託醫療損害鑑定若干問題的意見》(粵高法發(2011)56號)第七條規定，鑑定材料應當包括醫患雙方的書面陳述材料。但是廣東南天司法鑑定所做該案的鑑定時，沒有通知上訴人，屬於鑑定程式嚴重違法。上訴人一審中提供的“同意書”及現補充提供的《深圳市母子保健手冊》足以證明南天司法鑑定所的鑑定結論中認為上訴人存在的第一點過錯和不足是明顯錯誤的。在對患者何二妹的診療過程中，上訴人及時電話請示市二院產科主任趙醫師指導搶救，並遵其指示必要時切除子宮，在手術過程中請了上級醫院即光明人民醫院產科楊主任現場指導手術及搶救，南天司法鑑定所鑑定結論中認為上訴人存在的第二點過錯和不足明顯與事實不符。南天鑑定結論中認為的上訴人存在的第三點過錯和不足也同樣屬於依據不足(具體理由詳見上訴人一審中提交的“重新鑑定申請書”)。南天司法鑑定所做出的鑑定報告程式嚴重違法、依據不足、結論錯誤，不能作為定案依據，一審判決不應採納該鑑定報告。但一審法院既沒有組織重新鑑定，也沒有通知鑑定機構出庭接受質詢，屬審判程式嚴重違法。
針對***等四人的上訴，**醫院答辯稱：1、南天司法鑑定所的鑑定結論存在認定事實不清，並且鑑定程式違法等客觀問題，不能作為本案的證據採用。南天司法鑑定所鑑定程式違法體現在：根據相關法律規定，司法鑑定所進行鑑定過程中應該通知雙方當事人，鑑定資料應該包括雙方當事人的書面陳述資料。南天鑑定所接受寶安法院委託後根本沒有通知**醫院，從客觀上剝奪了**醫院提出答辯提供相應證據的權利，其在出具結論認為**醫院存在過錯的三個方面也明顯和事實不相符，南天鑑定所認為**醫院應該承擔的過錯和不足第一點認為醫方應該在孕婦首次就診時充分了解孕婦的情況等，認為我們醫院沒有盡到告知義務存在不足，這一點和事實不相符。患者何二妹在2011年7月24日在**醫院第一次進行懷孕檢查的時候告訴**醫院她屬於第一次懷孕，還沒有生過小孩，等到何二妹在2012年1月16日在**醫院待產的時候告知**醫院是第三次懷孕，前面生過兩個小孩，但前面兩個小孩是順產死亡，**醫院在瞭解該事實後，由何二妹自己簽署的知情同意書上可知我們明確告知了何二妹可能出現幾種存在的病情情況，且已經告知何二妹要求她到上級醫院生產，因為當時何二妹已經處於待產狀態，何二妹及其丈夫***在該同意書上強烈要求在**醫院分娩，不轉院。這幾個證據可以證明南天司法鑑定所認為我們院方存在未盡到告知義務的不足和事實不符，我們在分娩前已經明確告知她到上級醫院分娩的情況。南天司法鑑定所認為我們醫院存在第二點不足是生產過程中沒有及時請上級醫院進搶救等不足，其實在何二妹生產的過程中我們及時申請了我們上級醫院即光明人民醫院產科楊主任在現場指導，在手術過程中也和市二醫院的產科主任保持電話聯絡，並及時會診，因此南天鑑定所的第二點不足也是不屬實的，南天鑑定所還認為在何二妹生產過程中醫方搶救治療不力，一審法院也認為在何二妹休克過程中未及時輸血補充血容量是不屬實的。在何二妹整個生產過程中我們在院長的指揮下進行搶救，到當天晚上9：50分醫院已經為何二妹輸血5200毫升，在子宮切除術的過程中又輸血1200毫升，兩次輸血已經達到6400毫升，達到將一個人的血更換兩次。我們懷疑何二妹是因為羊水栓塞引起死亡，雖然醫科大學的鑑定認為何二妹是子宮收縮乏力，醫方認為該事故的發生並非是由醫方的主要過錯造成的，南天司法鑑定所的鑑定結論存在不足，同時根據廣東省高院關於委託醫療損害鑑定若干意見第十八條規定，南天司法鑑定所的鑑定結論在形式上也存在不足，該規定明確要求司法鑑定機構出具的醫療損害鑑定書應當有鑑定人員的職稱或執業證書影印件，但南天司法鑑定所的鑑定結論上並沒有這些證書，我們不知道這些鑑定人員是否具備鑑定資質。2、關於***等4人提出的第二項請求我方認為是沒有法律依據的。3、關於鑑定費的問題，我們請求法院根據法律規定和實際情況酌情處理。
針對**醫院的上訴，上訴人***等四人答辯稱：一、關於**醫院提出的鑑定程式問題，我們認為南天司法鑑定所的鑑定結論是已經充分考慮到了雙方在本案中的地位作用以及醫療過程發生的具體事由，以及根據雙方在開庭時質證的證據，在這樣的基礎上作出的鑑定。在一審中**醫院對鑑定的結論提出了質疑以及要求重新鑑定，南天司法鑑定所對**醫院的質疑以及要求重新鑑定的事宜進行了處理，根據相關的法律規定，**醫院關於要求重新鑑定或者說否認南天司法鑑定所鑑定結論的理由不符合最高院民事訴訟證據規定第二十七條四種情形中的任何一種，因此**醫院關於對南天司法鑑定所鑑定結論的質疑我方認為是沒有法律和事實依據的。二、關於**醫院提到的死者有沒有如實告知孕三產二的記錄，我們在一審時也說了在入院記錄上非常清晰的記錄了孕三產二的事實。我們在一審也強調了任何一個女性如果曾經有生過兩個小孩，都會留下難以去除的妊娠紋，死者前面兩胎都是足月生產，只是生產後夭折，**醫院也確認死者之前的產檢是在他們醫院進行的，任何一個有常識的醫生都可以通過表面的特徵對死者是否有生產史進行清楚的判斷，對死者講沒有可能隱瞞有生過小孩的事實，而且也沒有必要去進行隱瞞，**醫院在上訴的時候提交的母子保健手冊，在一審的時候我們也提到這份手冊不知道什麼原因在出事後被**醫院強行拿走，但**醫院在一審的時候拒不承認有這樣的保健手冊，而是在二審時拿出，裡面所記載的內容跟我們所知道的內容是不一致的，所以我們對**醫院在二審提交的母子保健手冊認為過了證據的提交時間，**醫院也無法對這份證據來源的合法性作出說明，而且這份手冊裡面記載的內容也與事實不符，不能作為**醫院免責或在一定程度上免責的依據。三、**醫院在死者入院之後手術前誘騙死者家屬簽名同意，表明同意不轉院，這樣的安排明顯是醫院例行程式或推卸責任的做法。實際上死者一直在**醫院產檢，**醫院的醫生明確告訴死者以及家屬說可以在他們醫院生產。死者是在生小孩的當天中午12點左右入住**醫院，如果**醫院認為自己不具備接待能力或者說判斷死者在他們醫院可能會有生命危險，應該馬上及時建議家屬或死者轉上級醫院，甚至可以拒絕接收，因為死者並不是急診，死者從入院到生產過了5個小時，因此並不是急診，家屬完全有充分的時間轉上級醫院。對於家屬來說已經有兩次小孩夭折的情況，如果有需要家屬會毫不猶豫的轉到上級醫院進行生產。因此關於是否有履行充分的告知義務，無論是從事實還是情理上講**醫院的理由均不成立。四、關於**醫院是否及時履行了搶救義務的問題，在南天司法鑑定所鑑定結論裡面的分析說明很清楚的說到“產後24小時內的出血量超過500毫升屬於嚴重的併發症，如果不及時採取措施，隨時會發生急性的腎功能衰竭…甚至死亡”死者在當天晚7點多的出血量已經達到1000毫升，醫院在8點10分才有一個主任到場處理，到10點30分左右才採取措施對死者進行急救，從7點到10點30分的三個半小時醫院錯過了採取所有必要措施的時間，根據南天司法鑑定所的分析以及我們在事後都是向有關專家醫生徵詢意見，就本次事故而言，**醫院在晚上10點30分採取切除子宮的急救措施沒有任何意義，因為在當時死者已經處於多功能器官衰竭，出血量達到3500-4000毫升的程度，處於深度昏迷的狀況。南天司法鑑定所的鑑定結論以及過往的案例都是在第一時間採取急救措施，就本案講產婦5-6點生完小孩到7點出血1000毫升，到10點30分採取急救措施，中間跨度3-4小時，這裡可以看出醫院沒有盡到搶救及時的義務。
經本院二審審理查明，原審判決認定的事實屬實，本院予以確認。
另查明，本院二審調查時，***等四人提供了網上列印資料，用於證明女性生產後會有留下妊娠紋，**醫院認為從產婦的外部特徵即能夠看出該產婦生過幾個小孩的說法和事實不符，並非每個生過孩子的婦女均會留下妊娠紋，這沒有依據和醫學常識予以支援。**醫院提供了一份何二妹的母子保健手冊，***等四人對母子保健手冊不予確認。
一審中，***等四人申請進行醫療損害鑑定，雙方當事人選定的鑑定機構不一致，**醫院建議可以提交給廣東南天司法鑑定所進行鑑定，原審法院依法委託廣東南天司法鑑定所進行鑑定。廣東南天司法鑑定所出具司法鑑定意見認為：**醫院在何二妹的診治過程中存在過錯，其過錯與何二妹死亡的損害後果之間存在直接因果關係，屬主要責任，過錯比例為61-80%。***預交了此次鑑定費9000元。
**醫院提交的在院病人費用明細清單顯示何二妹尚未支付住院費用合計37394.03元。
***等四人訴請的醫療費2164.2元包含了1800元住院押金，**醫院認可1800元押金單的真實性，對於***等四人主張的醫療費金額並無異議。
在一份**醫院提供的《病情告知、知情同意書》中，情況告知處的“尚需進一步進行：”有手寫“建議轉上級醫院待產”的內容，病人/親屬簽名處有何二妹和***的簽名，***稱何二妹的簽名不是何二妹本人籤的，***的簽名是在切除子宮手術之前讓其簽名的，何二妹的妹妹何某甲在手寫內容“要求在**醫院分娩、不轉院”處簽名。
**醫院提供的何二妹住院病歷資料顯示：何二妹於2012年1月16日12時40分入住**醫院產科待產，於18時45分順產一活男嬰(即***)，50分胎盤娩出後陰道大量血液湧出達500ml，**醫院產房醫師作相應處理，同時電話請示劉某主治醫師現場指導處理，劉某主治醫師於17時05分到達現場，此時陰道流血量達1000ml，作相應處理，19時40分時產婦陰道流血再次增多，約500ml，血液不凝，患者煩躁，電話請示王某主任到場搶救，王某副主任醫師科主任於20時10分到達產房，患者煩躁不安，陰道有暗紅色不凝血持續流出，經處理後仍流血不止、不凝，20時50分時陰道流血總量達3000ml，凝血四項測不出，告病危，電話請示市二醫院產科趙某主任，趙主任電話指導診治(立即積極抗休克、輸血、輸冷沉澱、輸凝血因子改善凝血機制，必要時切除子宮，就地搶救)，經搶救患者病情繼續惡化，21時50分患者神志模糊，血壓測不到，陰道仍持續流出不凝血，於21時55分共計達3500ml，患者腦、心、肺功能受損，腎功能衰竭，電話請示市二醫院趙主任，指示就地即行子宮切除術，22時28分行子宮全切術，23時50分術畢，患者處於深度昏迷狀態，術後監護，1月17日8時20分患者心跳驟停，血壓為零，呼吸停止，9時10分經搶救無效宣佈臨床死亡。
本院認為，本案為醫療損害責任糾紛。二審爭議的焦點有二：一是**醫院是否應對何二妹的死亡承擔醫療損害責任，二是原審法院認定的賠償金額是否有誤。
對於爭議焦點一，**醫院主張何二妹在首次產檢時隱瞞既往孕產史，其隱瞞行為與本案醫療損害結果的發生存在因果關係，對此本院認為，何二妹在入院待產時已告知**醫院其既往孕產及此前所生小孩均死亡的情況，何二妹在產檢建冊時是否隱瞞既往孕產史，與本案醫療損害結果的發生並不存在直接因果關係。
***等四人對於廣東南天司法鑑定所作出的醫療損害鑑定意見並未提出異議，**醫院在一審中對鑑定意見提出異議並申請重新鑑定，主要認為：1、原審法院委託鑑定的程式不符合相關規定;2、鑑定意見對事實的描述與真實情況不符，導致鑑定結論錯誤。原審法院針對**醫院提出的異議發函於廣東南天司法鑑定所，該所針對前述異議亦進行了回覆。針對**醫院對鑑定意見提出的異議，本院認為，原審法院委託廣東南天司法鑑定所進行鑑定前徵詢了雙方當事人對鑑定機構的選定意見，廣東南天司法鑑定所及鑑定人員具備相應的鑑定資質，委託程式並無違法之處。對於**醫院提出的廣東南天司法鑑定所出具的鑑定意見依據不足的問題，該鑑定意見系由具備相應鑑定資質的鑑定機構作出，提供鑑定的住院病歷資料均來源於**醫院，且經雙方當事人質證，病歷資料包含了**醫院詳細記錄的何二妹入院記錄、分娩記錄、產後搶救記錄及**醫院醫護人員在何二妹死亡後的死亡病歷討論記錄等材料，鑑定意見中詳細列明瞭病歷資料內容、載明得出鑑定結論的分析說明全過程及理由，因此**醫院提出該鑑定結論依據不足的主張本院不予採信。綜上，**醫院提出的異議不能成立，廣東南天司法鑑定所作為有鑑定資質的鑑定機構，其作出的鑑定意見鑒定依據明確，程式合法，本院依法予以採信。**醫院申請重新鑑定，依據不足，本院不予准許。
根據**醫院產科入院記錄記載的情況，何二妹入院時存在輕度貧血、乙肝病毒攜帶者、妊娠期高血壓、有既往生產史且此前所生2個小孩均死亡等情況，屬高危妊娠產婦，**醫院理應引起足夠重視，詳盡瞭解患者病情，儘早與患者及家屬進行溝通，結合何二妹的高危妊娠情況及自身醫療條件充分告知患者及家屬分娩可能出現的嚴重情況，在何二妹入院時儘量建議其轉上級醫院待產。基於何二妹的高危妊娠情況，**醫院在何二妹分娩時未能充分估計預見產後可能發生的嚴重後果，及時安排上級醫師做好搶救準備。在觀察何二妹產後出血量多且急後，未能在休克早期予以積極抗休克治療，致休克迅速發展，患者出現多臟器功能衰竭，在產後初期大出血三個半小時後才行子宮切除術切除子宮以達徹底止血，**醫院抗休克治療不力，未能及時果斷採取子宮切除術，錯失了最佳搶救時機，存在過錯。基於目前的醫療科學發展水平的侷限性，產婦分娩具有一定的風險性，產後有可能突發產後大出血的嚴重情況，何二妹屬高危妊娠產婦，其理應知悉自身身體狀況及既往孕產史，應積極選擇到上級醫院待產，以儘可能降低生產風險。產後出血的病因存在幾個因素，何二妹系因產後子宮收縮乏力、失血性休克而死亡，本案並無證據顯示系**醫院的診療行為不當引發何二妹產後大出血，何二妹產後大出血存在子宮收縮乏力、凝血功能障礙的自身身體方面的因素。綜合本案具體情況並結合鑑定意見，原審法院酌定由**醫院承擔61%的損害賠償責任，責任比例並無不當，本院予以維持。
對於爭議焦點二，賠償金額的認定問題。1、醫療費，***等四人訴請的醫療費2164.2元包含了1800元住院押金，**醫院對於***等四人主張的醫療費金額並無異議，原審法院未予計算1800元住院押金有誤，本院予以糾正。***等四人雖對**醫院主張的未繳醫療費提出質疑，但並未明確指出**醫院提交的費用清單中哪些專案屬不合理的治療支出或與何二妹住院期間的治療無關，亦未能提供相反的證據予以反駁，故本院對於**醫院提交的費用明細清單予以採信，認定未繳醫療費金額為37394.03元，原審法院認定的金額有誤，本院予以糾正。2、喪葬費39867元、死亡賠償金730100.8元，雙方均未提出異議，本院予以確認。3、被扶養人生活費，被扶養人為何二妹的兒子***，因受害人何二妹在深圳居住滿一年以上，其經常居住地在城鎮，原審法院按照城鎮居民標準計算被扶養人生活費為216720.27元，並無不當，本院予以確認。4、精神損害撫慰金，原審法院考慮到受害人何二妹死亡對於其親屬***等四人造成了精神痛苦，酌定精神損害撫慰金為100000元，金額合理，本院予以確認。最高人民法院《關於參照﹤醫療事故處理條例﹥審理醫療糾紛民事案件的通知》因與侵權責任法等法律規定相沖突而被最高人民法院2013年公佈《關於廢止1997年7月1日至2011年12月31日期間釋出的部分司法解釋和司法解釋性質檔案(第十批)的決定》廢止，***等四人主張根據《醫療事故處理條例》第五十條的規定計算精神損害撫慰金缺乏依據，本院不予支援。5、鑑定費9000元，屬***等四人為確定本案責任情況而實際支出的費用，原審法院未予處理不當，本院予以糾正。綜上，***等四人的損失金額合計1097852.27元(2164.2元+39867元+730100.8元+216720.27元+100000元+9000元)，由**醫院承擔61%即669689.88元(1097852.27元61%)，扣除**醫院借給***等四人的5000元及***等四人應承擔的未繳醫療費14583.67元(37394.03元39%)，**醫院實際應賠償***等四人650106.21元(669689.88元-5000元-14583.67元)。
綜上，原審判決認定事實部分不清，實體處理部分有誤。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(二)項之規定，判決如下：
一、撤銷深圳市寶安區人民法院(2013)深寶法公民初字第63號民事判決第二項;
二、變更深圳市寶安區人民法院(2013)深寶法公民初字第63號民事判決第一項為：上訴人深圳**醫院於本判決生效之日起三日內賠償上訴人***等四人650106.21元;
三、駁回上訴人***等四人的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費15000元，由***等四人負擔5145元，由**醫院負擔9855元;二審案件受理費15000元，由***等四人負擔5145元，由**醫院負擔9855元。
本判決為終審判決。
審判長 唐國林
代理審判員 伍芹
代理審判員 劉燕
二〇一四年十一月二十六日
書記員 陳嘉
