申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關係)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委託代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)
被申請機關：
申請事項：
申請事由：
此致
____________(賠償義務機關名稱)
申請人：__________
____年____月____日
附：1.書證___份
2.物證___份
3.證人證言__________份
4.證人姓名：_________
工作單位：_________
住址：_____________
